Desde hace un tiempo, los profesionales de enfermería empezamos a escuchar, cada vez más, el concepto de Enfermera de Práctica Avanzada. ¿Pero, de qué estamos hablando?

En primer lugar, debemos echar la vista atrás y evaluar lo que ha ocurrido social y estructuralmente, para poder llegar a entender el desarrollo profesional y la aparición de nuevos roles.

Desde principios del año 2000, se vienen percibiendo cambios en la pirámide poblacional, modificaciones en los patrones epidemiológicos (muerte-enfermedad e invalidez), una distribución que requiere nuevas miradas, y por tanto, una transformación en las necesidades de atención.

A partir del año 2009, se vienen observando también, una serie de cambios estructurales (1). Cambios en la concepción de los hospitales, ampliación de la cartera de servicios de Atención Primaria y la creación de centros específicos, por ejemplo, para pacientes crónicos, terminales, etc.

Por tanto, nos encontramos con una población cada vez más envejecida, con patologías cada vez más crónicas. No solo nos encontramos con más enfermos crónicos, sino que nos encontramos con un “entramado de necesidades” que esa población tiene que cubrir.

Paralelamente, ha tenido lugar una gran evolución en la enfermería en España. En los años 70 se realiza la conversión de ATS a Enfermeras con formación universitaria. En el año 2005, se regula la obtención del título Enfermero Especialista y, a partir del año 2006, podemos optar a programas de grado y doctorado.
Esta progresión en tan poco tiempo nos hace evidenciar la gran capacidad de crecimiento y adaptación de nuestra profesión.

Pero… ¿estas dos categorías profesionales pueden dar respuesta completa a las necesidades que los usuarios de servicios demandan, los cuales necesitan cada vez más proveedores de salud?, ¿podríamos utilizar estos recursos humanos de forma más eficiente, con mejor rendimiento y productividad y que den respuesta a las necesidades de los usuarios de servicios de salud de manera holística y manteniendo el coste?

La respuesta es clara. Si aumentamos su nivel educativo y competencial podríamos lograrlo. ¿Cómo lo conseguimos? Implementando en el sistema, a las Enfermeras en Práctica Avanzada. Este concepto no es nuevo. Ya que, desde finales del siglo XIX y principios del XX en Canadá, para dar respuesta al déficit de médicos, áreas con falta de servicios de salud o con poco equipamiento, teniendo en cuenta las características geográficas de la zona, la gran dispersión de las poblaciones se empezó a vivenciar, aunque en contextos no formales.
Existieron en su momento numerosos debates respecto a que las enfermeras se hicieran cargo de la atención de dichas poblaciones. Algunas versaban si las enfermeras tuvieran los conocimientos y habilidades para desarrollar un rol expandido de Enfermería, y otras a la posible «medicalización» de la Enfermería.

Fue a partir de 1960, en EEUU y Canadá, cuando se comienza la educación formal de las Nurse Practitioner y las Clinical Nurse Specialist (enfermeras clínicas especialistas) (2). Otras experiencias internacionales, como Australia e Irlanda de forma más reciente, instauran programas de educación superior y puesto para EPA.

En otros países, el reconocimiento formal de las Enfermeras de Práctica Avanzada aún está en pañales, aunque en realidad ya existan prácticas avanzadas no oficiales.

En el año 2010, en un estudio “Enfermeras en roles avanzados: una descripción y evaluación de experiencias en 12 países desarrollados”(3), demuestran que el uso de la Enfermera de Practica Avanzada, puede mejorar el acceso a los servicios de salud y reducir tiempos de espera; que las enfermeras pueden prestar la misma calidad de atención que los médicos en una variedad de pacientes; la alta satisfacción del paciente, principalmente porque pasa más tiempo con estos y brinda asesoramiento e información.

Un punto fundamental a destacar y tener en cuenta es la gran heterogeneidad del concepto, la disparidad de los mecanismos reguladores y las fases de implementación.

A principios de siglo en año 2002(4), el Consejo Internacional de Enfermería (ICN), define la EPA como: «Enfermera graduada universitaria que ha adquirido un conocimiento de experto, habilidades complejas de toma de decisiones y competencias clínicas para expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y/o país en el que está acreditada para ejercer y a la que se le exige una formación universitaria».
De esta definición, creo reseñable destacar dos conceptos claves: las competencias profesionales que obtengo a través de esa formación y cómo se expresa eso en la práctica..

Pero no es hasta el año 2020 (5), cuando el ICN, avanza un poco más en la definición conceptual de EPA y define los conceptos de: Practica Avanzada, Enfermera de Practica Avanzada, Enfermera Clínica Especialista (ECE), Enfermera de Atención Directa (EAD) y Enfermería de Practica Avanzada.

El primer punto que hay que resaltar antes de explicar lo que caracteriza a una EPA es, que todas las EPAs, son ante todo enfermeras. Estas buscan extender y expandir sus conocimientos básicos de enfermería, para así poder avanzar en la práctica y desarrollar su rol, por lo tanto, no se quedan en la especialidad, sino que van más allá.

El primer autor que se atrevió a desarrollar y describir los roles de una EPA, fue Dali WM (6). Él ha ayudado a desarrollar lo que tenemos ahora. Hace una distinción entre las competencias de la enfermera, el alcance del servicio que proveía, si esa enfermera era puerta de entrada o fin del servicio y el nivel de autonomía de esta. Con todo esto, establece 3 escalones:

  • Extensión. Nivel más básico de EPA. Mini-EPA. Posee una habilidad particular sobre un área de práctica que previamente no había estado asociado al rol de enfermería. Competencia técnica. Ej.: cribado cáncer colon mediante rectoscopio. A esta la denomina: Enfermera Clínica Experta.
  • Expansión. Al nivel más básico se le añaden funciones especializadas que suponen más responsabilidad y autonomía. La responsabilidad abarca a un conjunto de intervenciones y servicios que provee a un episodio completo. Ej.: EPA encargada de la atención integral a pacientes diabéticos, control infecciones. La denomina: Enfermera Especialista.
  • Desarrollo del rol. Concepto nuevo con más autonomía, en el que la provisión de servicios se realiza desde un enfoque global de cuidados. Precisa formación formal universitaria. La responsabilidad se extiende a periodos completos de atención. Ej.: Nurse-led Clinics en Insuficiencia Cardiaca, Nurse Practitioners en Atención Primaria.

Antes de seguir avanzando, puede que ese concepto entrañe un poco de confusión, ya que, en España, existen las especialidades de enfermería.
¿Cuáles son las diferencias de roles, entre Enfermera Especialista (EE) y EPA?

  • EE: Posee un conocimiento más profundo que una enfermera generalista, en un área específica. Gineco-obstétricas, Salud Mental, Salud Laboral…
  • EPA: debe contar además con competencias y habilidades específicas que una EE no posee, muchas de ellas están relacionadas con el trabajo que tradicionalmente han desarrollado los médicos. Dan respuesta a procesos complejos de la población.

Gutiérrez-Rodríguez (7) muestra cómo también las enfermeras especialistas y de práctica avanzada tienen competencias distintas, las cuales deberían ser gestionadas adecuadamente para el desarrollo de los servicios enfermeros especializados y avanzados.

Y… ¿cuáles son las competencias/ dimensiones de la EPA? (7) (9):

  • Investigación/práctica basada en la evidencia
  • Alto grado de autonomía profesional
  • Consultoría y colaboración con el resto de profesionales de salud
  • Su propia cartera de pacientes
  • Liderazgo clínico
  • Gestión de cuidados, gestión de calidad y seguridad
  • Educación profesional
  • Promoción de la salud
  • Relaciones interprofesionales y mentoría
  • Responsables de la optimización de los recursos

Una vez definidas las características competenciales de la EPA y con los recursos humanos de los que dispongo, me puedo preguntar, ¿puedo dar respuesta de forma más eficiente a las necesidades de los usuarios? La respuesta es clara, .
Por tanto, considero que este nuevo modelo sanitario es esencial para dar respuesta a los problemas asistenciales actuales y futuros, derivado del envejecimiento, cronicidad, y multimorbilidad, potenciando los estilos de vida saludables, la prevención y promoción de la salud.
Por ejemplo, una enfermera experta en la consulta de Diabetes podría liderar el proceso del cuidado del paciente, coordinando entre diferentes profesionales, realizando exámenes de salud, prescribiendo medicación, derivando a los distintos servicios, como radiología, laboratorio, administrando quimioterapia. También sería formadora de otros profesionales y de ella misma, mediante la investigación y evidencia científica. Sería el motor del cambio a través de su liderazgo, promoviendo, innovando e influyendo en la modificación de estilos de vida y participando en las políticas de salud.

Según un estudio publicado por el Ministerio de Sanidad (10) se prevé un déficit de profesionales. Para ello, se están aplicando políticas para dar respuesta, con el incremento de estudiantes en las facultades de medicina. ¿Y porque no deciden utilizar los recursos que tienen favoreciendo el desarrollo de la EPA?
En el 2013, Goodman muestra la efectividad de la EPA en el manejo de patología crónica desde la perspectiva del paciente y de la organización. Con respecto a los costes, no supone un incremento. Lo que sí supone es una reducción del coste a nivel hospitalario y de urgencias. Los pacientes crónicos van menos a los servicios de urgencias. Tienen menos ingresos. Es decir, son un recurso eficiente y por ello la sociedad debe invertir en enfermeras postgraduadas con elevado nivel de formación y habilidades en cuidados clínicos y liderazgo.

Para finalizar, considero que este modelo de EPA es capaz de dar respuesta de manera más global a las necesidades del paciente, el entorno y a los problemas de déficit de profesionales facultativos que se prevén. Asimismo, considero oportuno el desarrollo de estrategias que favorezcan la formación de estos profesionales, que se creen puestos de trabajo y se facilite el acceso a los mismos, para la implementación de este nuevo rol en los servicios de salud.

 

Bibliografía:

(1) Maria Paz Mompart Garcia, Marta Duran Escribano. “Administración y gestión”. Editores: Difusión Avances Enfermería. 2009.
(2) http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632017000400219
(3) Marie-Laure Delamine y Gaetan Laforturne, 2010. Enfermeras en roles avanzados: una descripción y evaluación de experiencias en 12 países desarrollados. Documentos de trabajo de salud de la OCDE nº 54, publicación de la OCDE.
(4) https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ICN_APN%20Report_EN_WEB.pdf
(5) https://www.2020yearofthenurse.org/uploads/2020/04/ICN_APN-Report_ES_WEB.pdf
(6) William M. Daly, Rose Cornwell. Nursing roles and levels of practice: a framework for differentiating between elementary, specialist and advancing nursing practice. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12603547
(7) https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-clinica-35-articulo-competencias-enfermeras-especialistas-enfermeras-practica-S1130862119303729
(8) Goodman C, Morales Asensio JM, de la Torre-Aboki J. La contribución de la enfermera de Práctica Avanzada como respuesta a las necesidades cambiantes de salud de la población. Metas Enferm 2013; 16(9):20-25
(9) https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-competencias-perfil-profesional-enfermera-practica-S1130239913000928
(10) https://www.sanidad.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/home.htm

Elisabet Tamayo Capillas
Enfermera Hospital 12 de Octubre. Oncología médica