Loira Fernández

Directora del Centro de simulación clínica de Fuden

En una parada cardiorrespiratoria, una urgencia o un paciente inestable, el monitor deja de ser un simple dispositivo para convertirse en una herramienta de toma de decisiones.

En apenas unos segundos debemos ser capaces de responder a varias preguntas: ¿es un ritmo normal o patológico?, ¿requiere tratamiento inmediato?, ¿es desfibrilable o no?

La interpretación de las tiras de ritmo es una competencia esencial en soporte vital. No se trata de memorizar electrocardiogramas, sino de identificar patrones que nos permitan actuar con rapidez.

A continuación, repasamos los principales ritmos de monitorización que todo profesional sanitario debería reconocer.

1. Ritmo sinusal: el patrón de referencia

Antes de identificar una alteración debemos conocer cómo es un ritmo normal.

En la monitorización observamos:

• Frecuencia entre 60 y 100 lpm.
• Ondas P visibles antes de cada complejo QRS.
• Intervalos regulares.
• Complejos QRS estrechos.

En la siguiente imagen se aprecia un ritmo completamente regular, con una frecuencia cercana a 80 lpm y una correcta relación entre ondas P y complejos QRS. Es el patrón que utilizaremos como referencia para reconocer el resto de alteraciones.

 

 

2. Ritmo sinusal con isquemia

En ocasiones el ritmo sigue siendo sinusal, pero el monitor ya muestra signos de sufrimiento miocárdico.

¿Qué vemos?

• Ritmo regular.
• Ondas P normales.
• QRS estrechos.
• Alteraciones del segmento ST, generalmente con depresión.

Aunque la frecuencia permanece normal, el segmento ST deja de ser isoeléctrico y aparece deprimido respecto a la línea de base, un hallazgo compatible con isquemia miocárdica:

 

 

3. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST

Las dos siguientes imágenes muestran ejemplos de IAM con elevación del ST.

IAM inferior

La característica más llamativa es la elevación del segmento ST tras el complejo QRS.

Aunque la frecuencia es normal y el ritmo continúa siendo sinusal, el ST permanece claramente elevado, indicando lesión miocárdica aguda.

 

 

IAM anterior

El patrón vuelve a ser un ritmo sinusal, pero con elevación del ST en la derivación monitorizada, compatible con un infarto de localización anterior.

 

4. Bloqueos de rama

Los bloqueos de rama afectan a la conducción ventricular.

Bloqueo de rama izquierda

En la tira destaca:

• Complejos QRS anchos.
• Morfología ventricular alterada.
• Ritmo generalmente regular.

 

 

El ensanchamiento del QRS indica que la activación del ventrículo izquierdo se realiza de forma más lenta y desorganizada.

Bloqueo de rama derecha

También aparecen complejos QRS ensanchados, aunque con una morfología distinta al bloqueo de rama izquierda.

La frecuencia suele mantenerse estable y el origen continúa siendo sinusal.

 

 

5. Alteraciones metabólicas y de la conducción

Ritmo sinusal con hiperpotasemia

La hiperpotasemia produce cambios muy característicos.

En la monitorización destacan:

• Ondas T altas, estrechas y picudas.
• Disminución progresiva de la onda P.
• En fases avanzadas, ensanchamiento del QRS.

La imagen siguiente muestra las clásicas ondas T picudas, uno de los primeros signos electrocardiográficos de la hiperpotasemia.

 

 

Ritmo sinusal con QT prolongado

En este caso el ritmo sigue siendo sinusal, pero el intervalo QT aparece claramente alargado.

¿Por qué es importante?

Porque un QT prolongado aumenta el riesgo de desarrollar torsade de pointes, una arritmia ventricular potencialmente letal.

 

 

Bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado

El hallazgo principal es:

• Todas las ondas P conducen.
• Intervalo PR prolongado (>200 ms).
• Ritmo regular.

Es el bloqueo AV más leve y, en muchas ocasiones, no requiere tratamiento específico.

 

 

6. Bloqueos AV avanzados

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Se caracteriza por un patrón muy reconocible:

• El intervalo PR se va prolongando progresivamente.
• Finalmente una onda P no conduce.
• El ciclo vuelve a comenzar.

La frecuencia suele disminuir y el ritmo presenta pausas periódicas.

 

 

Bloqueo AV de segundo grado tipo II

Aquí el intervalo PR permanece constante.

Sin embargo, de forma inesperada:

• aparece una onda P,
• pero no se produce complejo QRS.

Este tipo de bloqueo tiene mayor gravedad porque puede evolucionar rápidamente hacia un bloqueo completo.

 

 

Bloqueo AV de tercer grado

También conocido como bloqueo AV completo.

En la monitorización se observa:

• Disociación completa entre aurículas y ventrículos.
• Las ondas P siguen su propio ritmo.
• Los QRS aparecen independientes.

La frecuencia ventricular suele ser muy baja:

 

 

7. Taquiarritmias

Taquicardia supraventricular (TSV)

Es una taquicardia regular de complejos estrechos.

En la imagen destaca:

• Frecuencia muy elevada (casi 180 lpm).
• Ritmo muy regular.
• Ondas P difíciles de identificar por la velocidad.

Es una de las taquicardias más frecuentes en urgencias.

 

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular presenta un patrón completamente diferente.

¿Qué observamos?

• Ausencia de ondas P.
• Intervalos RR totalmente irregulares.
• Frecuencia ventricular rápida.

La irregularidad del ritmo es la clave para reconocerla en pocos segundos.

 

Taquicardia ventricular monomórfica

En esta arritmia aparecen:

• Complejos QRS muy anchos.
• Morfología idéntica en todos los latidos.
• Frecuencia muy elevada.

Se trata de un ritmo de origen ventricular que puede comprometer rápidamente la estabilidad del paciente.

 

 

8. Ritmos de parada cardíaca

Taquicardia ventricular monomórfica (ritmo desfibrilable)

Es el mismo que en la imagen anterior. Este ritmo de origen ventricular puede no general pulso (se observa actividad eléctrica pero no existe actividad mecánica).

Taquicardia ventricular polimórfica (torsade de pointes)

Es una variante de la taquicardia ventricular en la que los complejos parecen girar alrededor de la línea de base.

La amplitud del QRS aumenta y disminuye de forma característica, creando el aspecto de «torsión de las puntas» que da nombre a esta arritmia. Suele asociarse a un QT prolongado.

 

Fibrilación ventricular

Al igual que la taquicardia ventricular sin pulso, se trata de un ritmo desfibrilable.

En el monitor desaparecen los complejos QRS organizados y únicamente se observa una actividad eléctrica totalmente caótica, sin contracción mecánica eficaz del corazón.

 

 

Asistolia

Muestra la ausencia completa de actividad eléctrica cardíaca.

El monitor presenta una línea prácticamente plana, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T.

 

 

Es un ritmo no desfibrilable, cuyo tratamiento se basa en iniciar inmediatamente una RCP de alta calidad y administrar adrenalina siguiendo los algoritmos de soporte vital avanzado, al igual que la actividad eléctrica sin pulso:

 

 

En la actividad eléctrica sin pulso, en el monitor aparece actividad, pero esa actividad eléctrica no genera pulso en el paciente (no hay actividad mecánica).

La monitorización solo es útil si sabemos interpretarla

Aprender a reconocer estos ritmos no consiste únicamente en aprobar un curso de soporte vital. Significa ser capaz de identificar en cuestión de segundos una alteración potencialmente mortal y tomar la decisión adecuada.

Cuanto más familiarizado esté un profesional con estas tiras de monitorización, menos tiempo necesitará para reconocer un infarto con elevación del ST, un bloqueo AV avanzado, una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular.