Paciente de 7 años llega al box de urgencias en estado crítico ¿Sabrías cómo actuar?

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10 de diciembre de 2021

Ponte a prueba con este caso de soporte vital pediátrico

Cuando doy clases de soporte vital en el paciente pediátrico (PALS), muchos alumnos coinciden en que “no les gustan nada los niños”. Por lo general, los profesionales que se forman en urgencias, emergencias o cuidados críticos están habituados a atender a pacientes adultos y cuando tienen que atender a un niño se ponen nerviosos, debido a su falta de experiencia.

Por esto, en el post de esta semana os animamos a intentar resolver un caso práctico, para poder acompañaros en la valoración del paciente pediátrico.

Luis, un niño de 7 años, llega trasladado por un soporte vital avanzado a nuestro box de urgencias. La enfermera de la UVI móvil nos cuenta que les han avisado porque, al parecer, el niño se ha caído de un árbol en el que estaba jugando hace unas 4 horas. A su llegada, el niño se encuentra somnoliento, se observa aumento de la frecuencia respiratoria y está algo pálido.

Se procede a la intubación endotraqueal por disminución del nivel de consciencia.

A su llegada a urgencias el niño está sedado (no interactivo) y observamos que necesitamos grandes presiones para ventilar mediante bolsa-mascarilla, además, la saturación de oxígeno no es adecuada (86%).

Los pulsos distales están ausentes y los centrales son débiles.

¿Cómo valoraríais a este paciente?

¿Qué intervenciones creéis que se deben realizar?

¿Cuál es su principal problema y qué situación se genera con él?

En primer lugar, debemos observar la “impresión inicial” mediante el “triángulo de evaluación pediátrica”, con el que valoraremos la apariencia, la respiración y la circulación (color) del niño.

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Consiste en una evaluación rápida o a primera vista, con el fin de obtener una impresión general del paciente y detectar posibles alteraciones funcionales o anatómicas. Lo realizaremos en unos 30-60 segundos y “sin manos”, es decir, únicamente observando y escuchando.

En este caso, la impresión inicial que se realizó en la uvi móvil fue “impresión de gravedad”, puesto que todos los lados de nuestro triángulo estaban alterados (disminución del nivel de consciencia, aumento de la frecuencia respiratoria y palidez).

Al evaluar los tres lados del triángulo, debemos ser capaces de identificar rápidamente el tipo de problema que pueda tener el niño (tipo y gravedad) y, seguidamente, poder intervenir con las acciones adecuadas. Esta secuencia debemos utilizarla continuamente, hasta la estabilización completa del niño o lactante.

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El siguiente paso consiste en realizar una adecuada valoración primaria mediante el ABCDE, la estabilización rápida y precoz, si es necesario, y finalizar con la historia clínica dirigida y la exploración física (evaluación secundaria) y las pruebas complementarias para intentar llegar a un diagnóstico.

En nuestro caso, realizamos una valoración primaria ABCDE, pero al llegar a la B identificamos un problema que amenaza la vida (saturación baja, grandes presiones para ventilar…), no debemos continuar la valoración sin intervenir para solucionar este problema. En este caso, al realizar la valoración de la B, encontraremos asimetría torácica al ventilar y ligera desviación de la tráquea, así como, la baja saturación de oxígeno estando intubado y la necesidad de presiones altas para elevar el tórax. Todo esto nos indica la posible presencia de un neumotórax a tensión. No debemos esperar a confirmarlo mediante prueba diagnóstica, es un problema que amenaza la vida y puede derivar en una parada cardiorrespiratoria con Actividad Eléctrica Sin Pulso.

La intervención inmediata debe ser la descompresión con aguja en 2º espacio intercostal línea media clavicular del lado afectado o 5º espacio intercostal línea axilar anterior.

Una vez que realizamos la toracotomía continuaremos con el resto de la valoración.

El principal problema del paciente es la insuficiencia respiratoria provocada por el neumotorax, lo que genera una situación de shock (de tipo obstructivo) que podemos identificar al evaluar el relleno capilar alargado, la taquicardia, la palidez, pulsos débiles o ausentes…

Por otro lado, recordaros, que siempre que nos encontremos ante un problema respiratorio en un paciente intubado, debemos valorar la situación mediante la regla nemotécnica DONE:

  • Desplazamiento del tubo
  • Obstrucción de tubo
  • Neumotorax
  • Fallo del Equipo

En lactantes y niños, la mayoría de los paros cardiacos son resultado de un shock o una insuficiencia respiratoria progresiva, o de una combinación de ambos.

Un niño es un niño

A la hora de atender a un paciente pediátrico, debemos tener en cuenta que un niño no es un adulto pequeño, debemos considerar sus diferencias anatómicas, fisiológicas, de compensación, etc, y ser minuciosos con su valoración, teniendo en cuenta estas diferencias.

A un paciente pediátrico debemos tratarlo con sus peculiaridades de niño, sus emociones de niño y sus diferencias con el adulto.  Y deberíamos cubrir sus necesidades sanitarias y emocionales con los mismos estándares de calidad que en el adulto.

Es por ello, por lo que consideramos fundamental que los profesionales estemos formados  en soporte vital pediátrico y capacitados para hacer frente a estas situaciones.

El curso PALS de soporte vital avanzado pediátrico aborda las patologías urgentes más frecuentes en la edad pediátrica, con casos y escenarios simulados para entrenar el manejo de lactantes y niños.

Siéntete preparado para actuar en casos de soporte vital avanzado pediátrico, inscríbete en el curso PALS de AHA en el Centro de simulación clínica de Fuden.

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