Leticia Piney

Directora del CSC

Los pacientes pediátricos se consideran colectivos especiales a la hora de hablar de trauma y su manejo. Conocer sus peculiaridades ayuda a valorar y aplicar unos cuidados adecuados.

A todos los que no estamos acostumbrados al manejo del paciente pediátrico nos genera un vértigo terrible enfrentarnos a un politrauma en un niño, es fácil sentirse más perdido y sin referencias. Por eso, hemos querido preparar este post que os ayudará a recordar aspectos clave de la atención a un paciente traumático en pediatría.

1. NO, un niño no es un adulto pequeño

Este mantra hay que repetírselo con fuerza. Los niños tienen peculiaridades que van mucho más allá de su tamaño, que les hacen reaccionar de manera diferente a la hora de sufrir un traumatismo. Hagamos un repaso de algunas de las diferencias principales de la anatomía de un paciente pediátrico, respecto a la de un adulto y sus repercusiones.

• Son “cabezones”, no solo tienen la cabeza más grande, sino que además es más grande que el resto de elementos de su cuerpo (en proporción). Además, tienen el occipucio más prominente y un cuello corto. Esto; ¿en qué nos afecta a la hora de un traumatismo?

• • Es más difícil mantener la posición neutra de la cabeza a la hora de inmovilizar.
  • Los sistemas de inmovilización están diseñados para adultos, por lo que hay que adaptarlos para evitar cerrar la vía aérea al colocarlos.
  • Alto riesgo de columna vertebral, ya que su musculatura vertebral no es capaz de sostener la cabeza en impactos de alta energía. Este riesgo puede ocasionar la muerte tras el traumatismo por lesión de columna cervical alta.
  • Lengua más grande, glotis más alta, laringe anterior y tráquea más corta. El resultado de todo esto mayor riesgo de intubación difícil y más riesgo de intubación selectiva.

• El cuerpo de un niño es más “blando” que el de un adulto.
  • Sus costillas todavía no están osificadas del todo, son más flexibles, absorben y disipan más la energía. Esto implica que puede haber lesiones internas, con menos daños visibles externamente. Riesgo de obviar lesiones.
  • Las extremidades también son más flexibles, lo que puede provocar fracturas en tallo verde, propias de huesos en crecimiento. Habrá menos deformidad, aunque haya fracturas, por lo que hay que valorar el dolor como signo de fractura, aunque no objetivemos deformidad.
• Todos los órganos están más “apelotonados”. Los órganos toraco-abdominales están en un espacio (proporcionalmente) más reducido. Esto implica:
  • Mayor riesgo de lesiones en varios órganos en un mismo traumatismo.

• Tienen “piel de bebé”. Es decir, más fina que la de un adulto.
  • Esta piel fina provoca una pérdida de calor más rápida, por eso, es vital estar muy vigilantes a mantener la temperatura del niño. Recordemos el papel de la hipotermia en el trauma y su alta mortalidad.
  • Además, esta piel y su tejido adiposo puede hacer difícil la canalización de accesos, por ello, tenemos que valorar el acceso intraóseo en caso de no lograrlo.

2. El adulto avisa, el niño empeora de pronto

Los mecanismos fisiológicos de compensación en niños funcionan de forma diferente a los de un adulto. Los pacientes pediátricos son capaces de mantenerse “bien” durante más tiempo, sin que el deterioro sea progresivo, pero cuando estos mecanismos compensadores empiezan a fallar lo hacen de golpe, por eso, su empeoramiento será brusco y, lo que es peor, difícilmente reversible. Por lo tanto, es primordial estar especialmente alerta al estado de estos pequeños y a la detección de complicaciones de forma precoz, ya que no podemos fiarnos de su “buen aspecto” para valorar la gravedad de la situación. Vamos a repasar algunas de las características especiales en relación con la fisiología de la respuesta del paciente pediátrico al trauma.

• Compensan mejor las pérdidas sanguíneas. Al principio, compensará con taquipnea y taquicardia y ya con pérdidas de aproximadamente 30% presentará hipotensión arterial. Por eso, debemos recordar que no es un buen indicador de gravedad en estos casos, ya que su aparición puede ser tardía. Se debe iniciar la reposición de volumen hasta llegar al centro idóneo a un ritmo de 20ml/kg ante los primeros signos de shock. Así que, aunque la taquicardia pueda ser por frío o dolor, pensaremos en hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario.
• Como hemos dicho, son más sensibles a la hipotermia.
• Soportan peor la hipoxia que los adultos, ya que sus reservas respiratorias son más limitadas y pueden extenuarse más rápidamente. Si es preciso hacer un manejo avanzado de la vía aérea, hay que preoxigenar previamente.
• Los valores “especiales” de sus constantes enmascaran la gravedad. Los niños suelen tener, de forma fisiológica, una frecuencia cardiaca más alta, una tensión arterial más baja y una frecuencia respiratoria mayor. Además, dependiendo de la edad del niño, existen unos intervalos de normalidad en las constantes. Por lo que, un ojo poco entrenado, puede estar perdido pensando que esas constantes normales son patológicas o viceversa. Se recomienda siempre llevar una tabla como esta en el bolsillo.

3. Hacemos cosas diferentes, nos rompemos de formas diferentes

Los mecanismos lesionales suelen ser diferentes en adultos y niños, ya que, como no hacemos las mismas actividades, no nos lesionamos de la misma forma. También son distintos según el rango de edad.

– Menores de 1 año suelen ser por abusos infantiles, quemaduras o ahogamientos.

– Entre 1 a 4 años son frecuentes las caídas, quemaduras, ahogamientos, caídas y envenenamientos.

– Entre 5-14 años caídas de altura, en bicicleta, accidentes de tráfico, atropellos, quemaduras y ahogamientos.

El tamaño de los niños, respecto al resto de elementos que provocan el trauma, también condicionará sus lesiones. Por ejemplo, en un atropello en adulto son típicas las lesiones en miembros inferiores y pelvis. Sin embargo, en niños la altura de la mayoría de los turismos coincide con la altura del tórax y el abdomen, y el tamaño de la cabeza condicionará que, al caer, el peso de ésta provoque con más frecuencia traumatismos cráneo encefálicos (TCE), conocidos como Triada de Waddell. Además, los niños reaccionan de diferente forma ante un atropello y suelen quedarse de frente al vehículo, mientras a los adultos suele golpearles de lado intentando huir.

Todo esto quiere decir que el paciente pediátrico tiene una especial complejidad en politrauma y que debemos ser muy escrupulosos a la hora de valorar y tratar sus lesiones teniendo en cuenta sus peculiaridades.